狭心症

狭心症とは?

狭心症とは、冠動脈が何かの原因で狭くなり、
心筋に送り込まれる血液が不足し、酸素不足に陥った状態です。

心臓の栄養血管である冠動脈が、何かの原因で狭くなると、心筋に送り込まれる血液が不足し、心筋が酸素不足に陥ります。そのために生ずる胸の痛みが「狭心症の痛み」です。

多くの場合、冠動脈の動脈硬化によって生じた冠動脈の狭窄が血流を障害することが原因となりますが、たいした動脈硬化がないにもかかわらず、冠動脈が痙攣性に収縮を起こして縮んでしまう(攣縮)するタイプもあります。また子どもの病気である川崎病の後遺症や大動脈弁膜症が原因になることもあります。

狭心症の症状の特徴

普通は「労作性狭心症」といって労作時に起こります。つまり、急ぎ足で歩いたり、階段や坂道を登ったとき、またひどく興奮したときなどに胸の中央部が締め付けられる、あるいはなにかを押しつけられているような圧迫感がでてきます。少し休むとおさまってしまうのが特徴です。痛みはしばしば左肩・腕や顎までひろがり、みぞおちに胃の痛みのように感じられることもあります。息切れ、として自覚されることもあります。痛みの場所はあまりはっきりしないのが一般的です。「この一点が痛い」と指で示せるような場合は心配ないと思っていいでしょう。症状の持続時間は数十秒から数分です。もっと短い場合は心配ないといってよいでしょう。

一方「安静時狭心症」といって、同じような症状が労作と関係なくでることがあります。これは「冠攣縮」、つまり冠動脈が痙攣様に収縮してしまい、動脈硬化で細くなったのと同じような狭窄を一時的に作り出すために起きる現象です。また、心臓の表面を走っている冠動脈の狭窄や収縮を原因とするのではなく、心筋の中を走る細い血管の異常で起こる微小血管狭心症は、中年女性に多いのが特徴です。

動脈硬化に関連する因子

狭心症や心筋梗塞の原因となる動脈硬化は、次のような危険因子(リスクファクター)が関係します。

動脈硬化に関連する因子

  1. 1. 高コレステロール血症(LDL、中性脂肪の血中レベルが高い)
  2. 2. HDL(いわゆる善玉コレステロール)血中レベルが低い
  3. 3. 高血圧
  4. 4. 男性
  5. 5. 糖尿病
  6. 6. 家族歴(若年の冠動脈疾患)

中等度に関係のある因子

  1. 1. 喫煙
  2. 2. 閉経後
  3. 3. 運動不足
  4. 4. 肥満

があげられています。重要なことはこれらの中には、努力や治療によって克服することができるものがある、ということです。

狭心症の検査

狭心症の主な検査は次のようなものがあげられます。

心電図
運動負荷試験(トレッドミル・エルゴメータなど)

狭心症では安静時の心電図は異常がないのが普通です。ですから、運動などの負荷をかけて、症状や心電図の変化を観察します。

ホルター心電図検査

安静時狭心症のように負荷では再現できない症状については、夜中や明け方の状態も知ることができるように24時間心電図を身体につけて記録するホルター心電図が役に立ちます。

冠動脈造影検査

上にあげた検査で狭心症の疑いが濃厚、となると冠動脈造影という検査をします。これにより冠動脈のどこにどういう異常があるかをはっきりさせることができます。この冠動脈造影が現在では最終の検査ということになりますが、この検査の重要性は昔に比べると遙かに高まっています。それは、治療が進歩し、治療法の選択肢が増えたために、その人にもっともふさわしい治療法を決める上で、冠動脈そのものの詳細な情報が欠かせなくなってきたからです。
最近では、レントゲンではなくCTを何列も撮影してコンピュータで画像処理を行い冠動脈の状態をみる方法も行われています。

狭心症の治療

狭心症のもともとの原因は多くの場合、動脈硬化です。いったん起こった動脈硬化を元通りに治すということは現時点ではまだ不可能です。ですから、今後動脈硬化がこれ以上進行しないように最大限努力する、ということが治療の大前提になります。
そのためには高血圧・コレステロール異常・糖尿病などを治療し、さらに禁煙・体重増加の抑制・適当な運動を行なうことによって、「リスクファクター」をできるだけ減らすことが最も重要です。

それらを踏まえたうえで、以下のような治療法が選択されます。

  1. 薬物療法

    硝酸薬・カルシウム拮抗薬・交感神経ベータ遮断薬が代表的なものです。その他にアスピリンなどの抗血小板薬もよく使われます。つまり、血管の緊張をできるだけ緩め、心臓の仕事を減らし、血液を固まりにくくしておくというのが基本です。 

  2. カテーテル・インターベンション

    バルーン(風船)による冠動脈血行再建法をいいます。「風船療法」と説明されたり、PTCA(本来は古典的なバルーン治療を指す)と略語で呼ばれたりすることもありますが、一括して「コロナリー・インターベンション」と総称されています。
    冠動脈造影と同じように、カテーテルという細い管を直接冠動脈の入り口まで挿入します。このカテーテルの中を通して細い(0.010インチ-0.018インチ)針金を狭窄部の先まで送り込みます。この針金をガイドにしてバルーンを狭窄部まで持っていき、バルーンを膨らませて狭窄を押し広げ拡張させるのです。全体の所要時間は数十分から数時間です。術後の安静時間は施設によってさまざまです。
    狭窄した冠動脈をバルーンで押し広げたあとに、ステント(コイル状の金属)を留置することもあります。ステントを入れて広げられた狭窄部は内側から支えられ、再び狭窄することを防ぎます。

  3. バイパス手術

    冠動脈バイパス術は、狭心症に対する薬物療法が無効で、 カテーテルによる治療も困難または不可能な場合に行います。冠動脈の狭い部分には手をつけず、身体の他の部分の血管を使って狭窄部分の前と後ろをつなぐ別の通路(バイパス)を作成して、狭窄部を通らずに心筋に血液が流れる道をつくります。
    バイパスに用いる血管(グラフト)には、足の静脈(大伏在静脈)、胸の中で心臓の近くにある左右内胸動脈、胃のそばにある右胃大網動脈などを使います。

再狭窄の問題

コロナリー・インターベンションの主な合併症である急性冠閉塞(せっかく広げた血管がすぐに(大抵は数時間以内)閉塞してしまう現象)は、ステントの普及によってかなりの程度克服されました。現在では、コロナリー・インターベンションの初期成功率、つまりとりあえず手技がうまくいき、無事退院できる確率は95%を越えるようになっています。 しかし、カテーテルによる冠動脈治療は血管の内側に傷をつけることになります。そうすると、血管にはその傷を修復しようとして、術後数ヶ月以内に、ときによっては術前よりひどい狭窄を起こすことがあるのです。この現象を「再狭窄」といいます。

従来までのステントでは術後数週から数ヶ月のあいだに50%以上の狭窄が4割くらいの例に起こるとされていましたが、現在使用されている薬物溶出ステント(DES)では再狭窄率が10%以下にまで減少していますが未だ皆無ではありません。

再狭窄を防止するためには、
・ 術前と同じような症状がでてきたら、すぐに主治医に連絡すること
・ 症状がなくとも3ヶ月あるいは6ヶ月後の時期に冠動脈造影検査を受けて再狭窄の有無を確認すること
が奨められています。

出典:日本心臓財団(一部改変)

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